비급여 실비 청구, 되는 것과 안 되는 것

실손보험은 비급여를 보장하지만 전부는 아닙니다. 청구 전에 확인할 것과 필요한 서류, 자기부담금 구조, 자주 거절되는 경우를 정리했습니다.

실손보험은 비급여를 보장합니다, 전부는 아니고요

실손의료보험을 흔히 “실비”라고 부릅니다. 이름 그대로 실제 쓴 의료비를 돌려주는 보험이고, 비급여도 보장 대상에 들어갑니다. 애초에 건강보험이 안 되는 부분을 메우려고 만든 보험이라 그렇습니다.

다만 “비급여니까 다 된다”는 아닙니다. 실제로 거절되는 경우가 적지 않고, 대부분 아래 세 가지 중 하나에 걸립니다.

보장되지 않는 것들

• 치료 목적이 아닌 것 — 미용·성형 목적의 시술이 대표적입니다. 같은 시술이라도 질병 치료를 위한 것이면 달라질 수 있습니다
• 예방 목적 — 질병을 앓아서 받는 것이 아니라 미리 받는 검사·접종은 보통 제외됩니다
• 약관에서 뺀 항목 — 가입한 상품마다 제외 목록이 있습니다. 여기가 사람마다 가장 크게 갈리는 부분입니다

가장 확실한 것은 본인 약관입니다. 실손보험은 가입 시기에 따라 구조가 여러 번 바뀌어서, 같은 “실비”라도 옆 사람과 보장 범위가 다릅니다. 인터넷에서 본 사례가 나에게 그대로 적용된다고 보면 안 됩니다.

전액이 아니라 자기부담금을 뺀 금액입니다

보장 대상이어도 쓴 돈을 다 돌려받지는 않습니다. 자기부담금을 뺀 나머지가 나옵니다. 이 비율과 계산 방식은 가입 시기(세대)에 따라 다르고 급여와 비급여에 각각 다르게 적용되기도 합니다.

이 글에 구체적인 비율을 적지 않는 이유가 그것입니다. 어떤 독자에게는 맞고 어떤 독자에게는 틀린 숫자가 됩니다. 가입증서나 보험사 앱에서 본인 조건을 확인하세요.

청구할 때 챙길 서류

금액이 크지 않으면 서류가 간단합니다. 보통 아래 두 가지로 시작합니다.

서류를 두 번 떼면 발급비가 두 번 나갑니다. 병원을 나서기 전에 보험사에 무엇이 필요한지 먼저 물어보세요. 요즘은 앱으로 사진만 올려도 되는 경우가 많습니다.

순서대로 하면 이렇습니다

1. 진료 전 — 이게 급여인지 비급여인지, 비급여면 얼마인지 묻는다
2. 진료 후 — 영수증과 세부산정내역서를 함께 받는다
3. 청구 전 — 보험사에 서류와 보장 여부를 확인한다
4. 거절되면 — 이유를 서면으로 받아 약관의 어느 조항인지 확인한다. 납득이 안 되면 금융감독원에 민원을 낼 수 있습니다

돌려받는 길이 하나 더 있습니다

실손보험과 별개로, 낸 병원비 자체를 돌려받는 제도가 있습니다. 건강보험공단의 본인부담상한제와 심사평가원의 진료비 확인요청입니다. 실비 청구와 헷갈리기 쉬운데 신청처도 대상도 다릅니다. 병원비 환급금 조회 방법에서 따로 정리했습니다.